PMBOK: Ferramentas e Técnicas - Análise das Causas Raiz (RCA Root Cause Analysis)




Provavelmente o exemplo que permite perceber melhor a diferença entre tratar os sintomas e tratar as causas, pode ser dado recorrendo à medicina. De facto já todos tivemos dores de dentes e a maioria optou por tomar um qualquer analgésico que combata o sintoma que nos incomoda (a dor) permitindo-nos suportar melhor o tempo até á inevitável deslocação ao dentista pois só um especialista em problemas dentários pode investigar, descobrir a causa que está na origem da dor de dentes, e realizar um tratamento que, por incidir na causa e não no sintoma) será mais eficaz e permanente.

Esta descrição trivial de uma situação pela qual todos já passamos tem a virtude de permitir perceber com clareza a importância que tem, nos mais variados contextos, a análise e a resolução de problemas baseada na identificação e correção das causas raiz (root cause analysis).

Do exemplo acima extrai-se ainda outras conclusões:

  1. A análise das causas raiz é um processo de investigação. Portanto devemos conhecer as fases do processo para o podermos aplicar com sucesso
  2. A análise das causas raiz é um processo complicado, que exige tempo e disponibilidade para aprofundar o conhecimento sobre o problema cujas causas se pretendem identificar
  3. Tem vantagens se o processo de análise das causas raiz for realizada por pessoas com experiência na área que em que o problema ocorre




A análise das causas raiz (root cause analysis) é uma ferramenta fundamental para uma eficiente correção de anomalias. Infelizmente pressionados pelas urgências do dia-a-dia muitos de nós ficamo-nos pelo ataque aos sintomas e deixamos que a causa real dos problemas continue a minar os resultados dos nossos projetos.

A RCA (análise das causas raiz) é uma técnica de resolução de problemas que não se detém na análise e mitigação dos sintomas, e que procura as causas que estão na sua origem permitindo desta forma encontrar uma solução eficaz e definitiva.

Para encontrar a origem do problema a técnica de RCA utiliza um processo que é constituído por três atividades sequenciais.

Em primeiro lugar importa determinar com clareza o que está a acontecer, isto é, definir o âmbito do problema e determinar de forma precisa e objetiva quais são as suas consequências. Por exemplo, considere uma máquina de produção de parafusos que a funcionar normalmente tem uma taxa de rejeição de 1/10.000, isto é, em cada 10.000 parafusos produzidos, 1 tem um comprimento diferente). Repentinamente a taxa de rejeição aumenta. A primeira coisa a fazer é determinar a amplitude desse aumento, e se ele é constante ou variável, se vai aumentando com o passar do tempo, ou se as variações são aleatórias.

Uma vez caracterizado o tipo de problema que temos para resolver, segue-se a segunda etapa do processo de análise das causas raiz que consiste em determinar porque é que o problema está a acontecer. Voltando ao nosso problema da máquina de produção de parafusos, se a taxa de rejeição tiver aumentado mas esse aumento for constante, então provavelmente estaremos em presença de uma qualquer desafinação da máquina. Já se a taxa de rejeição for aleatória a sua causa estará provavelmente numa avaria do mecanismo que controla o tamanho dos parafusos e que aciona o mecanismo de corte.

Encontrada a causa provável da avaria é necessário fazer testes para comprovar se o diagnóstico que fizemos sobre as causas é o correto. No exemplo que estamos a seguir, e no caso de o nosso diagnóstico ser um problema de afinação, devemos afinar a máquina e testar para comprovar se o problema desapareceu. No caso de suspeitarmos de um problema no mecanismo de controlo do tamanho dos parafusos, deveremos substituir esse componente e testar para avaliar se o problema foi eliminado.

Nesta fase o que é importante é que sejamos sistemáticos na nossa atuação para irmos eliminando causas prováveis que não se comprovem reais, isto é, não devemos mudar várias coisas ao mesmo tempo (no nosso exemplo, afinar a máquina e substituir peças) porque nesse caso até podemos resolver o problema, mas ficamos sem saber qual era a sua origem real e, tendo sido eficazes na resolução do problema, não fomos eficientes já que, eventualmente, uma mera afinação teria sido suficiente.

A última etapa do processo de RCA (análise da causa raiz) consiste em determinar de que forma poderemos reduzir a probabilidade do problema se repetir. Voltando uma última vez à nossa máquina de fazer parafusos, se a origem do problema estiver na desafinação, então o mais adequado será alterar o manual de procedimentos aumentando a frequência das afinações da máquina. Se o problema for uma avaria em um qualquer componente, deveremos avaliar com o fabricante se esse problema é conhecido e solicitar ajuda sobre a forma como o mesmo deve ser corrigido.

Como se percebe pela descrição do processo que apresentámos, a RCA assume que os sistemas e os eventos resultantes do seu funcionamento está interrelacionados, isto é, que a qualidade do processo ou do sistema é determinante para a qualidade do resultado. Isso quer dizer que uma ação numa determinada área, desencadeia consequências / ações noutras áreas e estas, por sua vez, têm consequências em outras áreas. Sendo assim, é através do seguimento dessa cadeia de consequências / ações que se torna possível descobrir onde é que o problema começou e de que forma é que ele cresceu até se revelar através do sintoma foi detetado.

Habitualmente as causas dos problemas podem agrupar-se em três tipos:



  • Causas Físicas – Tangíveis, consistem em falhas de componentes físicos de um dado sistema (Por exemplo, um despiste devido á falha dos travões, a falha dos travões é uma causa física do despista)
  • Causas Humanas – Uma pessoa faz alguma coisa errado, ou não faz algo que deveria fazer e isso causa um problema. São as causas mais comuns nos acidentes rodoviários, mas também podem estar relacionadas com causas físicas quando, por exemplo, a manutenção de uma aeronave é feita de forma incorreta e isso origina um problema num componente físico da aeronave
  • Causas Organizacionais – Um sistema, um processo ou uma norma que as pessoas usam para tomar decisões, ou para executar o seu trabalho, revelam-se inadequadas para o fim em causa. Por exemplo, o plano de manutenção de uma máquina pode ter de ser ajustado se se verificar que a máquina sofre demasiadas avarias no decurso do seu funcionamento.
O processo de Análise da Causa Raiz (RCA) investiga as consequências de um determinado problema á luz destes três tipos de causas, com o objetivo de encontrar padrões de efeitos negativos que lhe permitam encontrar defeitos ocultos e descobrir ações especificas que contribuam para a resolução do problema. Geralmente a aplicação do método RCA permite encontrar mais do que uma causa raiz.

A Análise de Causa Raiz pode aplicar-se a um conjunto muito diverso de situações. Determinar até onde irá a investigação requer bom senso e senso comum. O que está em causa é parar quando se encontram as causas que estão na origem do problema e que, na situação presente e com os recursos existentes, podem ser corrigidas.

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